Chirurgické výkony u lymfatické insuficience a lymfedému

Indikace, pooperační péče a sledování

Doporučený postup pro chirurgickou léčbu lymfatické insuficience a lymfedému byl vypracován Pracovní skupinou pro chirurgickou léčbu lymfatické insuficience a lymfedému České lymfologické společnosti ČLS JEP a schválen výborem téže společnosti dne 5. 9. 2024.

Zdůvodnění

Chirurgické výkony řešící lymfatickou nedostatečnost a její komplikace jsou systematicky na několika chirurgických pracovištích v ČR prováděny již mnoho let. Symptomatické výkony (liposukce, resekce) mají ustálenou předoperační i pooperační péči. Zájem o kauzální mikrochirurgické výkony na lymfatickém systému od roku 2023 v ČR stoupá, což je třeba považovat za jednoznačně pozitivní vývoj na poli lymfologie.

Samotný chirurgický výkon však bez komplementu předoperační přípravy a pooperační péče zpravidla nevede k výsledku, který by šel označit z pohledu pacienta za uspokojivý, resp. z krátkodobého či dlouhodobého hlediska je minimální, či žádný. Za takové situace je mnohahodinová operace v celkové anestezii významnou zátěží pro pacienta, aniž bylo dosaženo léčebného účinku.

Protože mikrochirurgické výkony nejsou schopny zajistit plně výkonnou lymfatickou drenáž postižené oblasti, tedy takovou, jaká by měla být za fyziologického stavu, musí být součástí Komplexní dekongestivní terapie (KDT) tak, jak je stanovena Mezinárodní lymfologickou společností v dokumentu: THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PERIPHERAL LYMPHEDEMA: 2023 CONSENSUS DOCUMENT OF THE INTERNATIONAL SOCIETY OF LYMPHOLOGY https://journals.librarypublishing.arizona.edu/lymph/.

Diagnostika

• Anamnéza
• Klinické vyšetření
• Obvody/objemy (jsou-li měřitelné)
• Zobrazení: LSG, MR lymfografie, barevná lymfografie, ICG (Near infrared fluoroscopy), USG (18-70 MHz)

Výkony

• Lymfovenózní anastomóza
• Lymfatikovenulo anastomóza
• Lymfonodovenózní anastomóza
• Lokoregionální přenos lymfatických uzlin (volný lalok, uzlinové komplexy)
• Profylaktické lymfovenózní anastomózy (v jedné době s lymfadenektomií)
• Liposukce
• Debulking/resekce

Předoperační péče

• Pacient musí být indikován k výkonu ve spolupráci chirurga a lymfologa z lymfologického pracoviště. Toto pracoviště má udělenou Garanci kvality České lymfologické společnosti ČLS JEP
• Pacient musí být v péči tohoto lymfologického pracoviště.
• Pacient musí být seznámen a akceptovat KDT.
• Pacient musí být léčen dle zásad KDT.
• Z hlediska kompresivní léčby musí pacient používat návleky z plochého pletení nebo bandáže z krátkotažných obinadel.
• Součástí indikace k liposukci nebo debulkingu musí být příprava nového kompresního návleku, který bude odpovídat zmenšenému objemu (nejčastěji končetiny).

Indikace

• Podmínkou rekonstrukce je plná tepenná perfuze končetiny
• K provedení LVA by měl být identifikovatelný kolektor na zobrazovacích vyšetřeních a suficientní žilní systém.
• K provedení profylaktické LVA by měl být verifikován kolektor na zobrazovacích vyšetřeních a suficientní žilní systém.
• K provedení lymfatikovenulo anastomózy musí být zmapována lymfatika pomocí ICG a musí být suficientní povrchový žilní systém.
• K provedení transferu lymfatických uzlin u primárního lymfedému by mělo být zváženo riziko sekundární lymf. insuficience v místě odběru.
• K provedení liposukce musí být epifasciální tkáň non pitting a pacient musí být v péči Lymfocentra (viz výše).
• K provedení debulkingu/resekce by měl být pacient připraven v Lymfocentru s cílem minimalizace zánětlivých ložisek a s minimalizací pittingu.

Zajištění operace

• Schopnost celkové anestezie, a to i v případě primárního výkonu v lokální či svodné anestezii (pro případ komplikací vyžadujících následnou operaci v celkové anestezii)
• antibiotika penicilinového typu (není-li alergie)
• Prevence TEN

Pooperační péče u mikrochirurgických výkonů

• Léčba v Lymfocentru ve stejném režimu jako před operací, nebo zahájení pooperační KDT v Lymfocentru.
• Lymfocentrum i termín zahájení pooperační péče musí být zajištěny ještě před operací.
• Doporučená antibiotická pooperační medikace:
  • min. jedna dávka antibiotika jako chráněné koagulum
  • prolongovaná aplikace antibiotika v případě recidivujících erysipelů
• Antiagregační medikace:
  • Anopyrin minimálně jeden měsíc
  • proteolytické enzymy dlouhodobě (Walzym LymfoVeno 1-0-1, Wobenzym 5-0-5)

Pooperační péče po profylaktické lymfovenózní anastomóze

• Doporučená pooperační antibiotická medikace:
  • jedna dávka antibiotika jako chráněné koagulum (dle zvyklostí pracoviště) v souvislosti s primárním výkonem jehož součástí je lymfadenektomie
• Antiagregační medikace:
  • Anopyrin minimálně jeden měsíc
  • proteolytické enzymy dlouhodobě (Walzym LymfoVeno 1-0-1, Wobenzym 5-0-5) do kontrolního zobrazovacího vyšetření (3–6 měsíců po provedené profylaktickéanastomóze)

Pooperační péče po liposukci

• Intenzivní KDT v lymfocentru od 12 poop. dne. V případě přetrvávající lymforey dle vývoje.
• Kompresivní návlek, resp. vícevrstevná bandáž krátkotažnými obinadly i v noci po dobu 3 měsíců.
• Kontrola operatérem po 3 měsících a úprava režimu léčby v Lymfocentru dle vývoje.
• Pravidelné kontroly operatérem 1x ročně, v případě komplikací nebo přetrvávajícího pittingu častěji.
• Lymfocentrum i termín zahájení pooperační péče musí být zajištěny ještě před operací.
• Doporučená pooperační medikace: ATB 1 týden a v případě recidivujících erysipelů 2 týdny. Proteolytické enzymy dlouhodobě (Walzym LymfoVeno 2-0-2, Wobenzym 7-0-7).
• Dlouhodobá udržovací KDT v Lymfocentru ve stejném režimu jako před operací.

Pooperační péče po debulkingu

• Intenzivní KDT v lymfocentru po zhojení. V případě přetrvávající lymforey dle vývoje.
• Kompresivní návlek, resp. vícevrstevná bandáž krátkotažnými obinadly i v noci po dobu 3 měsíců. 
• Kontrola operatérem po 3 měsících a úprava režimu léčby v Lymfocentru dle vývoje.
• Lymfocentrum i termín zahájení pooperační péče musí být zajištěny ještě před operací.
• Doporučená pooperační medikace: ATB 1 týden a v případě recidivujících erysipelů 2 týdny. Proteolytické enzymy dlouhodobě (Walzym LymfoVeno 2-0-2, Wobenzym 7-0-7).
• Dlouhodobá udržovací KDT v Lymfocentru ve stejném režimu jako před operací.

Audit výsledků operací

• 1x ročně
• Dotazník Kvality života (srovnání před a po operaci)
• Měření objemu, resp. obvodu
• Zobrazení lymfatické drenáže po provedené rekonstrukci

Prezentace výsledků

• Ústní prezentace a diskuze na každoročních na kongresech České lymfologické společnosti LYMPHO.
• Rozhledy v chirurgii a časopisy Plastické a Rekonstrukční chirurgie.
• Mezinárodní časopisy (například časopisy Evropské a Mezinárodní lymfologická společnosti).

Pracoviště schválená Českou lymfologickou společností ČLS JEP k provádění výše uvedených

chirurgických výkonů u lymfatické insuficience a lymfedému k níže uvedenému datu:

Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol

Chirurgické oddělení Oblastní nemocnice Kolín a.s.

Klinika plastické a estetické chirurgie FN u Sv.Anny, Berkova 34, Brno

Pracovní skupina pro léčbu lymfatické insuficience a lymfedému LyS ČLS JEP

Prim. MUDr. Tomáš Vidim

MUDr. Jakub Vlasák

doc. MUDr. Martin Wald, Ph.D.

V Praze, 1. 9. 2024